Questions mutuelles et complémentaires

C’est quoi le « Régime Obligatoire » ?

Votre Régime Obligatoire (RO) est le Régime d’assurance Santé auquel vous êtes affilié.
• Vous êtes salarié du public ou du privé : votre RO est la Sécurité Sociale ;
• Vous êtes Travailleur Non Salarié (artisan, commerçant, profession libérale) : votre RO est le Régime Social des Indépendants (RSI)
• Vous êtes Agriculteur ou salarié dans une exploitation agricole : votre RO est la Mutualité Sociale Agricole (MSA).

Votre RO vous rembourse vos frais de santé, à hauteur d’un % de la Base de Remboursement (BR).
La Base de Remboursement (BR) ou Tarif de Convention (TC) est un tarif de référence fixé par le RO pour chaque type de soins. Tous les RO remboursent le même montant.
Exemple :
Vous consultez votre généraliste. Sa BR ou son TC est fixé à 22 euros.
Vous payez votre consultation 22 euros.
Votre Régime Obligatoire vous rembourse 70% de ce montant, soit 14,40 euros (en tenant compte de 1 euros qui reste à votre charge depuis la dernière réforme.
Si vous avez un mutuelle ou une complémentaire santé, elle vous rembourse tout ou partie de ce que votre RO ne rembourse pas

Quelle est la différence entre « mutuelle » et « complémentaire santé » ?

Une mutuelle est un établissement d’assurance, à but non lucratif, qui propose des contrats d’assurance santé également appelés mutuelles. Droit applicable à une mutuelle : le code de la mutualité.
Une complémentaire santé est un contrat d’assurance santé proposé par une société d’assurance, dont l’objectif est de réaliser des bénéfices. Droit applicable : le code des assurances.
Concrètement il n’y a pratiquement pas de différence pour vos remboursements.
Assurezmoi propose des mutuelles et des complémentaires sélectionnées en fonction de vos besoins et/ou de votre situation.

Qu’est-ce qu’un « intermédiaire d’assurance » ?

L’intermédiaire d’assurance est la personne avec qui vous négociez votre mutuelle ou votre complémentaire santé. Il peut s’agir :
a) d’un agent général d’assurance : ces intermédiaires représentent une seule compagnie d’assurance, et vous proposent nécessairement la complémentaire santé de cette compagnie
b) d’un courtier qui représente plusieurs enseignes, mutuelles ou compagnies d’assurance, et vous propose le contrat le mieux adapté à votre situation.
c) d’un salarié de l’agent général, du courtier, de la mutuelle ou de la compagnie d’assurance.

La profession des intermédiaires est rigoureusement réglementée, ainsi que le démarchage à domicile.
Assurezmoi est un cabinet de courtage spécialisé en assurance santé.

Comment vérifier que j’ai affaire à un vrai professionnel de l’assurance ?

La réglementation applicable aux intermédiaires d’assurance (celui qui vous propose un contrat d’assurance) s’est considérablement durcie.
Lorsque vous vous trouvez en présence d’une personne qui vous propose une mutuelle ou une complémentaire santé, il doit être en mesure de vous présenter sa carte professionnelle, et de vous donner son N° d’inscription à l’Orias (Organisme pour le Registre des Intermédiaires en assurance). Sur le site de l’Orias vous pouvez vérifier si votre interlocuteur est bien inscrit.

A quoi correspondent les « % » indiqués sur ma mutuelle ?

Il s’agit d’un taux qui détermine le montant des remboursements affichés par votre mutuelle ou complémentaire santé.

Ce taux est appliqué à la Base de Remboursement (BR) , ou Tarif de Convention (TC) fixé par la Sécurité Sociale pour chaque type de soins.
Exemple :
La Base de Remboursement d’un spécialiste consulté dans le parcours de soins est de 28 euros.
Si votre mutuelle prévoit 100% de la BR ou du TC,
• Votre Régime Obligatoire (Sécurité Sociale..) vous rembourse 70% de la BR moins 1 euros qui reste à votre charge ;
• Et votre Mutuelle vous rembourse les 30% restants soit 8,40 euros ;
• Soit un remboursement total de 27 euros.
Ainsi lorsque une mutuelle ou une complémentaire santé affiche un remboursement en % de la BR, les 70% de la Sécurité Sociale sont compris dedans.

Assurezmoi met à votre disposition un tableau qui précise les remboursements en euros des actes les plus courants (voir détail sur notre document pdf « Remboursements, exemples concrets » sur la page d’accueil de notre site)

Que signifie « dépassements d’honoraires » ?

La sécurité Sociale fixe un tarif pour chaque type de soins, appelé Tarif de Convention (TC) ou Base de Remboursement (BR).
Il y a dépassement d’honoraire lorsque le médecin consulté vous demande PLUS que ce tarif.
Exemple :
La Base de Remboursement d’un spécialiste consulté dans le parcours de soins est de 28 euros.
Si votre spécialiste vous demande 50 euros, il est en dépassement d’honoraire.

Ma mutuelle rembourse-t-elle les « dépassements d’honoraires » ?

OUI, si les garanties affichées en honoraires médicaux de votre mutuelle ou de votre complémentaire santé sont supérieures à 100%.
Exemple :
Vous consultez un spécialiste, sur les conseils de votre médecin traitant . Le Tarif de Convention (TC) fixé par la Sécurité Sociale pour ce spécialiste est de 28 euros, et vous payez la consultation 55 euros.
Le montant de votre remboursement dépend du % indiqué par votre mutuelle sur le poste honoraires médicaux. Le remboursement total (Sécurité Social + votre Mutuelle) sera de :
• Si votre mutuelle prévoit 100% : votre remboursement total sera de 27 euros ;
• Si votre mutuelle prévoit 150% : votre remboursement total sera de 41 euros ;
• Si votre mutuelle prévoit 200% : votre remboursement total sera de 55 euros .

Toutes les mutuelles et complémentaires santé présentées par Assurezmoi proposent des garanties qui remboursent les dépassements d’honoraires.

Comment dois-je faire pour me faire rembourser mes soins de santé ?

Vos remboursements se font en 2 temps :
1er temps : Votre Sécurité Sociale vous rembourse sa part (à hauteur de 70% en général) de la Base de Remboursement (BR). La BR, tarif fixé par la Sécurité Sociale, varie en fonction de la nature des soins (BR généralistes = 22 euros, BR spécialistes = 28 euros…).
Grâce à votre carte Vitale, ces remboursements se font automatiquement. Pas de feuille de soins à envoyer.
2ème temps : votre mutuelle vous rembourse le complément à hauteur de la garantie souscrite (voir détail sur notre document pdf « Remboursements, exemples concrets » sur la page d’accueil de notre site). Deux possibilités :
• Votre mutuelle bénéficie de la télétransmission : le remboursement se fait automatiquement sauf pour l’optique et le dentaire ;
• Votre mutuelle ne bénéficie pas de la télétransmission : vous devez lui envoyer vos décomptes de la Sécurité Sociale. Les remboursements sont plus longs.

Toutes les mutuelles et complémentaires santé présentées par Assurezmoi comprennent la télétransmission. Un confort appréciable.

Qu’est-ce que le « ticket modérateur » ?

Votre médecin traitant généraliste, vous demande 22 euros la consultation : il ne vous demande pas plus que la Base de Remboursement (BR) fixée par la Sécurité Sociale pour un généraliste.
La Sécurité Sociale vous rembourse 70% de ces 22 euros, moins 1 euros qui reste à votre charge depuis la dernière réforme, soit 14,40 euros.
Le ticket modérateur est la part qui reste à votre charge, soit 7,60 euros.
Si votre mutuelle prévoit 100% de remboursement des honoraires, votre remboursement pour cette consultation s’élève à :
14, 40 euros remboursés par la Sécurité Sociale ;
+ 6,60 euros remboursés par votre mutuelle

C’est quoi une « carte Vitale » ?

C’est une carte à puce qui contient des informations : vos coordonnées et votre Régime Obligatoire notamment.
Elle est délivrée gratuitement par la Sécurité Sociale et permet au Professionnel de Santé que vous consultez de prendre connaissance de vos droits, et de créer et d’envoyer immédiatement une feuille de soins électronique à votre Caisse d’Assurance Maladie, ce qui déclenche vos remboursements :
• Les 70% de votre Sécurité Sociale
• Le complément de votre mutuelle (si elle applique la télétransmission).

Attention la Carte Vitale n’est pas un moyen de paiement.

A quoi sert la carte « tiers payant » ?

Lorsque vous adhérez à une mutuelle, vous recevez une « carte tiers payant ».
Elle sert à vous éviter de faire l’avance des frais de médicaments notamment. Le pharmacien est directement payé par la mutuelle.
En général les mutuelles proposent une carte qui ne fonctionne qu’en pharmacie.

Les mutuelles et complémentaires santé sélectionnées par Assurezmoi proposent une carte qui vous évite d’avancer les frais en pharmacie, comme les autres, mais aussi en radiologie, en laboratoires d’analyses médicales, et même pour certaines en dentaire et en optique.

Que se passe-t-il en cas d’hospitalisation ?

Deux cas de figure :
1) vous êtes hospitalisé(e) à la suite d’un accident :
Dans ce cas votre Régime Obligatoire prend en charge les frais d’hospitalisation en totalité (à l’exception du forfait journalier fixé à /jour et du forfait de 18 euros pour les actes médicaux supérieurs à 91 euros
2) vous êtes hospitalisé(e) pour maladie :
C’est dans cette situation qu’une bonne mutuelle se justifie pleinement.
Le poste honoraires médicaux et chirurgicaux est particulièrement important : en effet, si c’est un spécialiste qui vous opère, vous allez devoir payer d’importants dépassements d’honoraires.
Pour ne pas avoir de mauvaises surprises, il vaut mieux avoir une mutuelle qui rembourse ces correctement ces dépassements (au moins 250 à 400%).
N’oubliez pas que vous devrez également les forfaits, et le cas échéant la chambre particulière.

Les mutuelles et complémentaires sélectionnées par Assurezmoi comprennent toutes des remboursements élevés en cas d’hospitalisation (honoraires, forfaits, chambre particulière…)

Que veut dire « effet immédiat » ?

Lorsqu’une mutuelle ou une complémentaire santé annonce « effet immédiat » ce veut dire qu’il n’y a pas de délai d’attente.
Les mutuelles et complémentaires imposent souvent des délais d’attente pour le dentaire, l’optique, la maternité…

Les mutuelles et complémentaires sélectionnées par Assurezmoi n’imposent aucun délai d’attente : vous êtes immédiatement assuré.

Que signifie « frais réels » ?

Lorsqu’une mutuelle ou une complémentaire santé annonce « frais réels » sur certaines garanties, cela veut dire que votre dépense de santé est intégralement remboursée, et qu’il ne reste donc rien à votre charge.

Qu’entend-on par « Actes hors nomenclature » ?

L’orthodontie pour les assurés de plus de 16 ans, les implants, la parodontologie, les médecines naturelles telles que l’ostéopathie, homéopathie, acupuncture, chiropractie, sont des actes hors nomenclature : ils ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.
La majorité des mutuelles et complémentaires santé ne remboursent pas non plus ces soins.

Certaines mutuelles et complémentaires santé sélectionnées par Assurezmoi remboursent ces actes hors nomenclature

Comment choisir ma mutuelle ?

Nous vous proposons de choisir la mutuelle qui répond à des besoins spécifiques, ou celle qui est adaptée à votre situation:

1) vous avez des besoins précis :
Besoins en optique, dentaire, médecines naturelles : nous avons sélectionné les mutuelles et complémentaires qui proposent les meilleures garanties pour ce type de soins.

2) vous voulez une mutuelle qui offre le meilleur rapport entre cotisations et remboursements :
• Vous avez plus de 55 ans : nous avons sélectionné une mutuelle spécialement adaptée aux besoins des seniors, et dont les cotisations n’augmentent pas avec votre âge ;
• Vous êtes Travailleur Non Salarié (TNS) : une mutuelle à tarif unique, quel que soit votre âge, hyper compétitive, réservée aux artisans, commerçants et professions libérales.
• Vous voulez la mutuelle la plus compétitive dans votre Région